Uno sguardo più da vicino agli errori terapeutici che coinvolgono l'ossitocina

Problema: L'ossitocina per via endovenosa (IV) viene utilizzata prima del parto per indurre il travaglio in pazienti con indicazione medica ostetrica, per stimolare o rinforzare il travaglio in casi selezionati di inerzia uterina (incapacità dell'utero di contrarsi normalmente durante il parto) e come coadiuvante nella gestione dell'utero. aborto incompleto o inevitabile (una forma di aborto spontaneo). Utilizzata dopo il parto, l'ossitocina IV produce contrazioni uterine durante l'espulsione della placenta e controlla il sanguinamento o l'emorragia postpartum. Tuttavia, una somministrazione impropria di ossitocina può causare un’iperstimolazione dell’utero. Una sovrainfusione antepartum può provocare ipossia fetale a causa del ridotto flusso sanguigno uteroplacentare, della necessità di un taglio cesareo d'emergenza o della rottura uterina.

L'ISMP ha scritto per la prima volta di un errore che coinvolgeva l'ossitocina in un articolo del 1999 in cui si discuteva di una confusione tra solfato di magnesio e ossitocina per una paziente nel peripartum. Nel 2007, l'ISMP ha aggiunto l'ossitocina al suoElenco dei farmaci ad alto rischio in contesti di terapia intensiva . Nel corso dei successivi 13 anni, i professionisti continuarono a segnalare danni ai pazienti dovuti a errori di ossitocina. Nel 2020, ISMP e ISMP Canada hanno analizzato quasi 200 incidenti segnalati e pubblicato Errori associati all'uso di ossitocina: un'analisi multi-organizzazione di ISMP e ISMP Canada, che ha descritto temi comuni e fornito raccomandazioni sulle pratiche sicure. Sfortunatamente, gli errori continuano a verificarsi e l’ossitocina è stata inclusa nelle nostre discussioni del 2021 e del 2022 sui principali errori e rischi terapeutici dell’anno precedente.

Nell’ultimo anno, l’ISMP ha promosso l’uso sicuro dell’ossitocina su scala globale oltre a partecipare all’Oxytocin Safety Interest Group (OxytocinSIG) formato dal comitato esecutivo dell’International Medication Safety Network (IMSN). L’ISMP e altri paesi membri dell’IMSN hanno condiviso esperienze con i rischi dell’ossitocina, i rischi ravvicinati, gli errori reali e gli eventi avversi (Tabella 1 ). Molte delle sfide che vediamo con l’uso dell’ossitocina in Nord America si sperimentano anche in tutto il mondo, il che è un esempio del concetto centrale dell’ISMP: gli errori terapeutici sono raramente eventi isolati e hanno il potenziale per ripetersi in altri contesti assistenziali. L’obiettivo della collaborazione OxytocinSIG era quello di sviluppare un documento di consenso per aiutare nell’implementazione di pratiche sicure sull’ossitocina in tutto il mondo e per prevenire errori legati all’ossitocina.

Tabella 1.Rischi associati all'uso di ossitocina identificati dall'International Medication Safety Network (IMSN), Oxytocin Safety Interest Group (OxytocinSIG)

Nel maggio 2023, l’IMSN ha pubblicato le Raccomandazioni per l’implementazione globale delle pratiche sicure sull’uso dell’ossitocina. Inoltre, abbiamo condotto una revisione degli errori di ossitocina segnalatiECRI e Institute for Safe Medication Practices (ISMP) Organizzazione per la sicurezza dei pazienti (PSO)per identificare i problemi noti in corso ed esporre eventuali rischi precedentemente non identificati.

Da gennaio 2012 a marzo 2022, sono stati segnalati all’ECRI/ISMP PSO 2.073 errori terapeutici correlati all’ossitocina avvenuti negli Stati Uniti. Abbiamo ristretto la nostra attenzione agli errori recenti e a quelli che hanno richiesto monitoraggio o hanno causato danni al paziente (ad esempio, la categoria D dell'indice del National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention [NCC MERP] e superiore). Ciò ha comportato 163 eventi segnalati da gennaio 2019 a marzo 2022. Abbiamo identificato diversi tipi di eventi precedentemente segnalati e scoperto alcune nuove tendenze che richiedevano un'analisi più approfondita.

Più di un evento su quattro (26%) era costituito da errori di programmazione della pompa. Gli esempi includono l'errata programmazione dell'ossitocina a una velocità postpartum anziché a una velocità di induzione o a una velocità prevista per la soluzione di Ringer lattato; un errore di programmazione errata di 10 volte; o non utilizzare la funzione bolo.

Un'infermiera ha ricevuto l'ordine di aumentare la dose di ossitocina di una paziente in travaglio secondo il protocollo di induzione dell'organizzazione. Durante la notte, l'ossitocina è stata in infusione alle 2milliunità/minuto